ClickCease
+ 1-915-850-0900 spinedoctors@gmail.com
انتخاب صفحه
آسیب های شانه: اتصال آکرومیوکلوویکولار (AC)

آسیب های شانه: اتصال آکرومیوکلوویکولار (AC)

دو جراح در مورد تشخیص و درمان آسیب های آکرومیوکلاویکولار در ورزشکاران بحث می کنند. ال پاسو، تگزاس دکتر الکساندر جیمنز، متخصص کایروپراکتیک، بحث را دنبال می کند.

آکرومیوکلاویکولار (AC) مفصل آسیب ها اغلب در جوانان ورزشکار درگیر در ورزش های برخوردی، ورزش های پرتابی، همراه با فعالیت های بالای سر مانند تمرین قدرتی اندام فوقانی رخ می دهد. آنها 3 درصد از کل آسیب های شانه و 40 درصد از آسیب های ورزشی شانه را تشکیل می دهند. ورزشکاران در دهه دوم و سوم زندگی خود بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرند (1) و مردان بیشتر از زنان آسیب می بینند (5:1 تا 10:1) (1,2،XNUMX).

دررفتگی آکرومیوکلاویکولار در اوایل 400 سال قبل از میلاد توسط بقراط (3) شناخته شد. او هشدار داد که آن را با دررفتگی گلنوهومرال (مفصل شانه) اشتباه نگیرید و از درمان با بانداژ فشاری در تلاش برای نگه داشتن انتهای دیستال (خارجی) ترقوه در یک موقعیت کوچک‌تر توصیه کرد. تقریباً 600 دهه بعد جالینوس (129 پس از میلاد) دررفتگی آکرومیوکلاویکولار خود را تشخیص داد که در هنگام کشتی از آن رنج می برد (3). او بانداژ محکمی را که ترقوه را پایین نگه داشته بود، رها کرد زیرا خیلی ناراحت بود. در عصر امروز، این آسیب بیشتر شناخته شده است، اما درمان آن همچنان منبع بحث های فوق العاده است.

تشریح

مفصل آکرومیوکلاویکولار استخوان ترقوه را با تیغه شانه ترکیب می کند و بنابراین بازو را به اسکلت محوری متصل می کند. سطوح مفصلی در اصل غضروف هیالین است که در اواخر نوجوانی بر روی غضروف فیبرو تاثیر می گذارد. اندازه متوسط ​​اتصال 9 میلی متر در 19 میلی متر است (4). مفصل آکرومیوکلاویکولار حاوی یک دیسک فیبروغضروفی داخل مفصلی است که ممکن است کامل یا جزئی باشد (منیسکوئید). این به جذب نیرو در فشار کمک می کند. تنوع مشخصی در صفحه مفصل وجود دارد.

تثبیت کننده های

ثبات ذاتی استخوانی در مفصل AC وجود ندارد. پایداری توسط تثبیت کننده های پویا - یعنی عضله دلتوئید قدامی که از ترقوه و عضله ذوزنقه ای که از آکرومیون ایجاد می شود، فراهم می شود.

علاوه بر این، تثبیت کننده های لیگامانی وجود دارد. رباط های AC به چهار قسمت فوقانی، تحتانی، قدامی و خلفی تقسیم می شوند. برتر قوی ترین است و با ماهیچه ها ترکیب می شود. رباط های آکرومیوکلاویکولار حدود دو سوم نیروی محدود کننده را به جابجایی فوقانی و خلفی کمک می کنند. با این حال، با جابجایی بیشتر، رباط‌های کوراکوکلاویکولار سهم عمده‌ای از مقاومت را دارند. رباط کوراکوکلاویکولار از مخروط و ذوزنقه تشکیل شده است. رباط مخروطی به شکل فن است و در برابر حرکت رو به جلو کتف مقاومت می کند، در حالی که رباط ذوزنقه ای قوی تر همسطح است و در برابر حرکت به عقب مقاومت می کند. رباط کوراکوکلاویکولار به حرکت دسته ای کتف و گلنوهومرال (مفصل شانه) کمک می کند و فاصله بین آنها به طور متوسط ​​1.3 سانتی متر است.

مکانیسم آسیب

ورزشکاری که دچار آسیب آکرومیوکلاویکولار می شود، معمولا یکی از دو مکانیسم آسیب را گزارش می کند: مستقیم یا غیرمستقیم.

نیروی مستقیم: این زمانی است که ورزشکار روی نقطه شانه می افتد، در حالی که بازو معمولاً در کنار و خارج شده است. این نیرو آکرومیون را به سمت پایین و به سمت وسط می راند. نیلسن (5) دریافت که 70 درصد از آسیب های مفصل آکرومیوکلاویکولار ناشی از آسیب مستقیم است.

نیروی غیر مستقیم: این زمانی است که ورزشکار روی بازوی کشیده می افتد. فشار از طریق سر بازو به آکرومیون منتقل می شود، بنابراین رباط آکرومیوکلاویکولار مختل می شود و رباط کوراکوکلاویکولار کشیده می شود.

در آزمون

این ورزشکار بلافاصله پس از آسیب دیدگی شدید در حالی که بازویش به پهلو بسته شده بود، مراجعه می کند. بیمار ممکن است اظهار کند که بازو با استفاده از حمایت هدایت شده برتر روی بازو احساس بهتری دارد. بیشتر حرکات ثانویه به درد نزدیک بالای شانه محدود می شود. درجه با درجه پیچ خوردگی متفاوت است. یافته مشخصه تورم و حساسیت موضعی روی مفصل آکرومیوکلاویکولار است.

در دررفتگی‌ها، قسمت خارجی استخوان ترقوه با تغییر شکل قابل‌توجه در پله، جابجا شده به نظر می‌رسد (در واقع، این شانه است که زیر ترقوه آویزان می‌شود). گاهی اوقات، تغییر شکل ممکن است بعداً آشکار شود، اگر اولین اسپاسم عضلانی جدایی آکرومیوکلاویکولار را کاهش دهد. اداکشن متقابل اجباری (انحراف بازوی آسیب دیده در عرض شانه مقابل) باعث ناراحتی می شود. ترقوه اغلب می تواند نسبت به آکرومیون جابجا شود.

تجسم آکرومیوکلاویکولار

عرض مفصل معمولی 1-3 میلی متر است. اگر بیشتر از 7 میلی متر در مردان و 6 میلی متر در زنان باشد، غیر طبیعی در نظر گرفته می شود. نماهای متداول قدامی خلفی شانه، مفصل گلنوهومرال را نشان می دهد، با این وجود، مفصل آکرومیوکلاویکولار بیش از حد نفوذ کرده و قابل تفسیر آنقدر تیره است. کاهش قرار گرفتن در معرض تجسم را افزایش می دهد. فرد با هر دو بازو بدون تکیه گاه آویزان می ایستد، هر دو مفصل آکرومیوکلاویکولار روی یک لایه. نماهای وزنی (اشعه ایکس استرس) با وزنه های 10-15 پوندی به دست می آید که نگه داشته نمی شوند اما از مچ دست فرد آویزان می شوند. آنها به تمایز آسیب های نوع II-III کمک می کنند، اما اهمیت بالینی کمی دارند و بنابراین دیگر در عمل ما توصیه نمی شوند.

طبقه بندی جداسازی AC

اهمیت شناسایی نوع آسیب را نمی توان بیش از حد مورد تاکید قرار داد زیرا درمان و پیش آگهی به تشخیص دقیق بستگی دارد. آسیب ها بر اساس آسیب دیدگی رباط ها و میزان پارگی آنها درجه بندی می شوند.

آلمن (6) رگ به رگ شدن آکرومیوکلاویکولار را به عنوان درجات I، II و III طبقه بندی کرد که به ترتیب نشان دهنده عدم درگیری، پارگی جزئی و اختلال کامل رباط های کوراکوکلاویکولار است. اخیراً راک‌وود (1) آسیب‌های شدیدتر را به عنوان استاندارد III-VI طبقه‌بندی کرده است.

آسیب ها به شش دسته طبقه بندی می شوند:

نوع این شایع ترین آسیبی است که با آن مواجه می شویم. فقط یک نیروی خفیف برای تحمل چنین آسیبی لازم است. رباط آکرومیوکلاویکولار با یک رباط کوراکوکلاویکولار دست نخورده رگ به رگ می شود. مفصل آکرومیوکلاویکولار ثابت می ماند و علائم در عرض 10 تا XNUMX روز برطرف می شود. این آسیب پیش آگهی بسیار خوبی دارد.

نوع II رباط های کوراکوکلاویکولار رگ به رگ می شوند. با این حال، رباط های آکرومیوکلاویکولار پاره می شوند. اکثر بازیکنان می توانند در عرض سه هفته به ورزش خود بازگردند. شواهد حکایتی وجود دارد که نشان می‌دهد تزریق استروئید به مفصل آکرومیوکلاویکولار، رفع علائم را تسریع می‌کند، اما این عمل جهانی نیست.

نوع سوم کپسول مفصل آکرومیوکلاویکولار و رباط های کوراکوکلاویکولار کاملاً مختل شده اند. فضای بین کوراکوکلاویکولار 25 تا 100 درصد بیشتر از شانه طبیعی است.

نوع IV این یک آسیب نوع III است که همراه با کنده شدن رباط کوراکوکلاویکولار از ترقوه، با جابجایی ترقوه دیستال در پشت یا از طریق ذوزنقه است.

نوع V این نوع III است، اما با اغراق در جابجایی عمودی ترقوه از فضای بین کتف-کوراکوکلاویکولار 100-300٪ بیشتر از سمت طبیعی، با ترقوه در وضعیت زیر جلدی.

نوع VI این یک آسیب نادر است. این نوع III با دررفتگی تحتانی انتهای جانبی ترقوه در زیر کوراکوئید است.

رفتار

درمان آسیب های مفصل آکرومیوکلاویکولار بر اساس شدت یا درجه آسیب متفاوت است.

درمان اولیه: اینها می توانند صدمات بسیار دردناکی باشند. از کمپرس های یخ، ضدالتهاب ها به اضافه یک بند برای بی حرکت کردن شانه و سپس گرفتن وزن بازو استفاده می شود. با شروع کاهش درد، حرکت دادن انگشتان، مچ دست و آرنج برای جلوگیری از سفتی شانه مهم است. در مرحله بعد، شروع حرکت شانه برای جلوگیری از سفتی شانه مهم است.

صدمات جابجا نشده فقط به استراحت، یخ و سپس بازگشت آهسته به فعالیت در طی دو تا شش هفته نیاز دارند. دررفتگی‌های بزرگ در صورت درگیری بازوی غالب ورزشکاران و شرکت در ورزش‌های اندام فوقانی نیاز به تثبیت جراحی دارند.

نوع I و II: از کیسه یخ، عوامل ضدالتهابی و قلاب استفاده می شود. حرکت اولیه بر اساس علائم معرفی می شود. درد معمولا در حدود 10 روز کاهش می یابد. تمرینات دامنه حرکتی و تمرینات قدرتی برای بازگرداندن حرکات و قدرت طبیعی در شرایطی که علائم بیمار اجازه می دهد، انجام می شود. برخی از علائم ممکن است با چسب زدن (از بین بردن استرس از مفصل آکرومیوکلاویکولار) تسکین یابد. مدت زمان لازم برای بازیابی کامل حرکت و عملکرد بستگی به شدت یا درجه آسیب دارد. ورزش و موقعیت بازی تعیین می کند که بازیکن چه زمانی می تواند به یک فعالیت ورزشی بازگردد. فوتبالیستی که مجبور نیست بازوی خود را بالا بیاورد، می تواند زودتر از یک بازیکن تنیس یا راگبی بازگردد. هنگامی که بیمار به تمرین و رقابت در ورزش های برخوردی بازمی گردد، محافظت از مفصل آکرومیوکلاویکولار با بالشتک مخصوص مهم است. یک دونات ساده برش خورده از فوم یا لایه نمدی می تواند محافظت موثری را ایجاد کند. پدهای مخصوص آسیب شانه، یا ارتزهای خارج از قفسه شانه، می توانند برای محافظت از مفصل آکرومیوکلاویکولار پس از آسیب استفاده شوند.

برخی از نوع II صدمات ممکن است باعث تغییرات دیررس دژنراتیو مفصل شوند و برای تسکین درد نیاز به برداشتن انتهای دیستال ترقوه دارند. توجه به این نکته ضروری است که پس از برداشتن انتهای دیستال ترقوه، به ویژه در ورزشکاران پرتاب کننده، ممکن است استخوان هتروتوپیک در سطح زیرین ترقوه ایجاد شود که می تواند باعث ایجاد سندرم دردناکی شود که مانند برخورد شانه ظاهر می شود.

نوع III: درمان آسیب نوع III نسبت به سال های گذشته کمتر مورد بحث است. در دهه 1970، اکثر جراحان ارتوپد جراحی را برای پیچ خوردگی آکرومیوکلاویکولار نوع III توصیه کردند (7). تا سال 1991، بیشتر آسیب های نوع III به صورت محافظه کارانه درمان شدند (8). این تغییر در فلسفه درمان با یک سری مطالعات گذشته نگر انجام شد (9). اینها هیچ تفاوتی در نتیجه بین گروه عمل و غیر عمل نشان نداد.

علاوه بر این، بیمارانی که بدون جراحی تحت درمان قرار گرفتند، زودتر از گروه‌های تحت درمان جراحی به فعالیت کامل (کار یا ورزش) بازگشتند (10، 11). استثناهایی که در این توصیه وجود دارد شامل افرادی می شود که به طور تکراری و سنگین وزنه برداری می کنند، افرادی که با بازوهای خود بالای 90 درجه عمل می کنند و بیماران لاغری که انتهای جانبی برجسته ترقوه دارند. این بیماران ممکن است از ترمیم جراحی بهره مند شوند (12).

هر بحثی در مورد مدیریت آسیب‌های حاد مفصل AC باید به این موضوع بپردازد که کدام یک از روش‌های درمانی جراحی توصیف‌شده برای شرایط آنها بهترین است، اما اینکه آیا اصلاً باید جراحی را در نظر گرفت. معمولاً در ورزشکارانی که در ورزش های تماسی شرکت می کنند، از جراحی اجتناب می شود، زیرا آنها اغلب بعداً به شانه آسیب می رسانند.

نوع IV-VI: بیش از 10-15 درصد از کل دررفتگی های آکرومیوکلاویکولار را شامل می شود و باید با جراحی مدیریت شود. عدم کاهش و رفع این موارد منجر به درد مزمن و اختلال در عملکرد می شود.

عمل جراحي

ترمیم جراحی را می توان به آناتومیک یا غیر آناتومیک یا از نظر تاریخی به چهار نوع تقسیم کرد:

? ترمیم آکرومیوکلاویکولار (ترمیم داخل مفصلی با سیم/پین، پین از راه پوست، صفحات قلاب).

? تعمیرات کوراکوکلاویکولار (پیچ های Bosworth (13)، سرکلاژ، تعمیر کوپلند و کسل).

? برداشتن ترقوه دیستال.

? انتقال پویا عضلات

? معایب جراحی این است که خطرات عفونت، زمان طولانی تر برای بازگشت به عملکرد کامل و ادامه درد در برخی موارد وجود دارد.

برای فردی که دچار دررفتگی یا سابلوکساسیون مفصل AC مزمن است که پس از سه تا شش ماه درمان بسته و توانبخشی دردناک باقی می ماند، جراحی برای بهبود عملکرد و راحتی توصیه می شود.

برای عواقب درمان نشده نوع IV-VI، یا آسیب های دردناک نوع II و III، تکنیک Weaver Dunn توصیه می شود. این امر مستلزم برداشتن 2 سانتی متر جانبی ترقوه و اتصال مجدد انتهای آکرومیال رباط کوراکوآکرومیال به انتهای بریده شده ترقوه است و در نتیجه ترقوه را به موقعیت آناتومیک تری کاهش می دهد.

پس از عمل، بازو تا شش هفته در یک بند نگه داشته می شود. پس از دو هفته اول، بیمار مجاز است از بازو برای فعالیت های روزانه در سطح کمر استفاده کند. پس از شش هفته، اسلینگ یا ارتز قطع می‌شود، اعمال بالای سر مجاز می‌شوند، کشش غیرفعال رسمی آغاز می‌شود و کشش سبک با استفاده از تسمه‌های الاستیک آغاز می‌شود. حرکات کششی و تقویتی به آرامی و به تدریج آغاز می شود. ورزشکار نباید بدون محدودیت به ورزش خود بازگردد تا زمانی که قدرت و دامنه حرکتی کامل او بازیابی شود. این معمولا چهار تا شش ماه پس از عمل رخ می دهد.

نتیجه

آسیب های مفصل AC منبع مهمی از درد در ناحیه شانه است و باید به دقت ارزیابی شود. مدیریت این آسیب ها در اکثر موارد غیرعملی است. آسیب های نوع I و II به صورت علامتی درمان می شوند. روند حاضر در صدمات نوع III بدون عارضه یک استراتژی غیر عملی است. در صورتی که ورزشکار دچار مشکلات زیر شود، ممکن است بازسازی با تاخیر انجام شود. در ورزشکارانی که در بلند کردن اجسام سنگین یا فعالیت‌های طولانی‌مدت بالای سر درگیر هستند، ممکن است جراحی به صورت حاد در نظر گرفته شود. آسیب های نوع IV-VI معمولاً به صورت عملی درمان می شوند.

مهم نیست که چه نوع درمانی انتخاب شده است، هدف نهایی بازگرداندن عملکرد بدون درد به مفصل AC زخمی است تا ورزشکار با خیال راحت و در سریع ترین زمان ممکن به ورزش خود بازگردد. در اکثریت قریب به اتفاق آسیب های مفصل آکرومیوکلاویکولار ممکن است.

منابع

رضا جناب زاده و فارس حداد

1. Rockwood CA Jr، Williams GR، Young CD. آسیب های مفصل آکرومیوکلاویکولار. در CA Rockwood Jr، et al (eds)، شکستگی در بزرگسالان. فیلادلفیا: Lippincott-Raven، 1996; 1341-1431.

2. دیاس جی جی، گرگ پی جی. آسیب های مفصل آکرومیوکلاویکولار در ورزش: توصیه هایی برای درمان. پزشکی ورزشی 1991; 11: 125-32.
3. آدامز اف ال. آثار اصیل بقراط (جلد 1,2 و 1886). نیویورک، ویلیام وود XNUMX.
4. Bosworth BM. دررفتگی کامل آکرومیوکلاویکولار. N Eng J Med 2 41: 221-225,1949.
5. Nielsen WB. آسیب به مفصل آکرومیوکلاویکولار. J Bone Joint Surg 1963; 45B: 434-9.
6. شکستگی ها و آسیب های لیگامانی ترقوه و مفصل آن آلمن اف ال جونیور. J Bone Joint Surg Am 1967;
49: 774- 784.
7. پاورز JA، باخ پی جی: جداسازی آکرومیوکلاویکولار: درمان بسته یا باز؟ Clin Orthop 1974; 104 (اکتبر): 213-223
8. Cox JS: روش های فعلی درمان دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار. ارتوپدی 1992; 15 (9): 1041-1044
9. کلارک اچ دی، مک کان PD: آسیب های مفصل آکرومیوکلاویکولار. Orthop Clin North Am 2000; 31 (2): 177-187
10. Press J, Zuckerman JD, Gallagher M, et al: Treatment of Grade III Acromioclavicular Separations: Operative versus
مدیریت غیر عملی Bull Hosp Jt Dis 1997؛ 56 (2): 77-83
11. Galpin RD، Hawkins RJ، Grainger RW: A Comparative Analysis of Operative and Nonoperative Treatment of Grade III Acromioclavicular Separations. Clin Orthop 1985; 193 (مارس): 150-155
12. Larsen E، Bjerg-Nielsen A، Christensen P: درمان محافظه کارانه یا جراحی دررفتگی AC: یک مطالعه آینده نگر، کنترل شده، تصادفی. J Bone Joint Surg Am 1986؛ 68 (4): 552-555
13. Bosworth BM. دررفتگی کامل آکرومیوکلاویکولار. N Engl. جی. مد. 241: 221-225,1949.