سردرد اولیه به عنوان درد سر ناشی از اختلال سردرد مشخص می شود. سه نوع اختلالات سردرد اولیه عبارتند از: میگرن، سردرد تنش و سردرد خوشه ای. درد سر یک علامت دردناک و ناتوان کننده است که می تواند به عنوان یک نتیجه از علت دیگری نیز رخ دهد. سردرد ثانویه به عنوان درد سر است که به علت آسیب و / یا وضعیت رخ می دهد. ناهماهنگی ستون فقرات، یا تحریک پذیری در امتداد ستون فقرات گردن یا گردن معمولا با علائم مختلف سردرد همراه است.

 

سردرد سرطانی یک سردرد ثانویه ناشی از آسیب و / یا وضعیتی است که بر ساختارهای اطراف ستون فقرات گردن یا گردن تاثیر می گذارد. بسیاری از متخصصان مراقبت های بهداشتی توصیه می کنند مصرف داروها / داروها برای کمک به بهبود سردرد توصیه شود، با این وجود، چندین روش درمان جایگزین می تواند به طور صحیح و موثر برای درمان سردردهای ثانویه استفاده شود. هدف از مقاله زیر این است که اثرات دستکاری تومورهای فوقانی گردن و بالا در مقابل بسیج و ورزش در بیماران مبتلا به سردرد سرویکوژنیک نشان داده شود.

 

دستکاری بالای گردن رحم و ترشحات دهان در مقابل بسیج و ورزش در بیماران مبتلا به سردرد سزارین: یک آزمایشگاه بالینی تصادفی چند مرکز

 

چکیده

 

• زمینه: اگرچه مداخلات عمدتا مورد استفاده قرار می گیرند، هیچ مطالعهای به طور مستقیم اثربخشی دستکاری گردن رحم و قفسه سینه را برای بسیج و تمرین در افراد مبتلا به سردرد سرویکوژنیک (CH) مقایسه نمی کند. هدف از این مطالعه مقایسه اثرات دستکاری به بسیج و ورزش در افراد مبتلا به CH است.
• مواد و روش ها: یکصد و ده شرکت کننده (n = = 110) با CH تصادفی شدند که هر دو دستکاری گردن رحم و قفسه سینه (n؟ =؟ 58) یا بسیج و ورزش (n؟ =؟ 52) را دریافت کنند. نتیجه اصلی شدت سردرد بود که توسط مقیاس رتبه بندی عددی درد (NPRS) اندازه گیری شد. نتایج ثانویه شامل فرکانس سردرد ، مدت سردرد ، ناتوانی است که توسط شاخص ناتوانی گردن (NDI) ، مصرف دارو و رتبه بندی جهانی تغییر (GRC) اندازه گیری می شود. دوره درمان 4 هفته با ارزیابی پیگیری در 1 هفته ، 4 هفته و 3 ماه پس از جلسه درمان اولیه بود. هدف اصلی با تجزیه و تحلیل واریانس مدل مخلوط دو طرفه (ANOVA) ، با گروه درمان (دستکاری در مقابل تحرک و ورزش) به عنوان متغیر بین افراد و زمان (پایه ، 2 هفته ، 1 هفته و 4 ماه) به عنوان متغیر درون موضوعات.
• نتایج: ANOVA 2X4 نشان داد که افراد مبتلا به CH که هم دستکاری گردن رحم و هم قفسه سینه را دریافت کرده اند کاهش قابل توجهی در شدت سردرد را تجربه کرده اند (p؟
• نتیجه گیری: شش تا هشت جلسه دستکاری فوقانی گردن رحم و فوقانی قفسه سینه موثرتر از بسیج و ورزش در بیماران مبتلا به CH بود و اثرات در ماه 3 حفظ شد.
• ثبت نام دادگاه: NCT01580280 آوریل 16، 2012.
• کلید واژه ها: سردرد سرویکوژنیک، دستکاری ستون فقرات، بسیج، رانش دامنه با سرعت بالا

 

دکتر الکس جیمنز Insight

در مقایسه با سردرد اولیه، مانند میگرن، سردرد خوشه و سردرد تنشي، سردرد ثانويه به عنوان درد سري ايجاد شده توسط بيماري يا مشکل فيزيکي مشخص مي شود. در مورد سردرد سرویکوژن، علت درد سر به علت آسیب و / یا وضعیت درون ستون فقرات گردن و ساختارهای اطراف آن، از جمله مهره ها، دیسک های بین مهره ای و بافت نرم است. علاوه بر این، بسیاری از متخصصان مراقبت های بهداشتی بر این باورند که سردرد اولیه می تواند با مسائل مربوط به سلامت در ستون فقرات گردن یا گردن مرتبط باشد. درمان سردرد آسیب دیده باید منبع علائم را هدف قرار دهد و بسته به نوع بیمار متفاوت باشد. مراقبت های کایروپراکتیک با استفاده از تنظیمات ستون فقرات و دستکاری های دست ساز به دقت بازگرداندن ساختار اصلی و عملکرد ستون فقرات، کمک به کاهش فشار و فشار برای بهبود علائم سردرد سزارین، در میان نوع دیگر سردرد. مراقبت از کایروپراکتیک همچنین می تواند برای کمک به درمان سردردهای اولیه، مانند میگرن استفاده شود.

 

زمینه

 

طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد ، سردرد سرویکوژنیک (CH) را چنین تعریف می کند: سردرد ناشی از اختلال در ستون فقرات گردنی و اجزای تشکیل دهنده آن استخوان ، دیسک و / یا عناصر بافت نرم ، اما معمولاً همراه با درد گردن نیست. [1] ] (p.760) گزارش شده است که شیوع CH بین 0.4 تا 20٪ از جمعیت سردرد گزارش شده است [2 ، 3] و تا 53٪ در بیماران مبتلا به سردرد پس از آسیب شلاق زدن [4]. از ویژگی های غالب CH معمولاً می توان به موارد زیر اشاره کرد: یک طرفه بودن درد سر بدون جابجایی جانبی ، ایجاد درد با فشار خارجی بیش از گردن فوقانی یک طرفه ، دامنه حرکتی دهانه رحم محدود و تحریک حملات توسط حرکات مختلف ناجور یا پایدار گردن [4 ، 5]

 

افرادی که مبتلا به CH هستند، اغلب با درمان مفاصل ستون فقرات شامل بسیج و دستکاری [6] درمان می شوند. بسیج ستون فقرات شامل روش های آهسته، ریتمیک و نوسان است در حالیکه دستکاری شامل تکنیک های سرعت بالا با سرعت پایین است. [7] در یک بررسی سیستماتیک اخیر، برونفورت و همکارانش گزارش دادند که درمان دستکاری ستون فقرات (هر دو بسیج و دستکاری) در مدیریت بزرگسالان مبتلا به CH [8] مؤثر است. با این حال، آنها گزارش دادند که دستکاری نتایج مناسبی را نسبت به بسیج برای مدیریت این جمعیت به ارمغان می آورد.

 

چندین مطالعه تأثیر دستکاری ستون فقرات در مدیریت CH را بررسی کرده اند [9 13]. هاس و همکاران [10] اثر دستکاری دهانه رحم در افراد مبتلا به CH را بررسی کرد. جول و همکاران [11] اثر درمانی را برای درمان دستکاری و / یا ورزش در مدیریت CH نشان داد. با این حال ، گروه دستکاری درمانی شامل دستکاری و بسیج است ، بنابراین نمی توان تعیین کرد که آیا اثر مفید نتیجه دستکاری ، بسیج یا ترکیب بوده است.

 

چند مطالعه مزایای دستکاری در مقابل تحرک را برای کنترل درد مکانیکی گردن با یا بدون ورزش بررسی کرده اند [14-16]. با این حال ، هیچ مطالعه ای به طور مستقیم اثرات دستکاری در مقابل تحرک و ورزش را در بیماران مبتلا به CH مقایسه نکرده است. با توجه به خطرات ادعایی دستکاری [17] ، تعیین اینکه آیا دستکاری منجر به بهبود نتایج در مقایسه با بسیج برای مدیریت بیماران مبتلا به CH می شود ، ضروری است. بنابراین ، هدف از این کارآزمایی بالینی تصادفی مقایسه اثرات دستکاری در مقابل تحرک و ورزش در بیماران مبتلا به CH بود. ما فرض کردیم که بیمارانی که در طی یک دوره درمان 4 هفته ای دستکاری می کنند ، در پیگیری 3 ماهه نسبت به بیمارانی که بسیج گردن رحم و توراکس همراه با ورزش دارند ، کاهش بیشتر در شدت سردرد ، فراوانی سردرد ، مدت زمان سردرد ، از کارافتادگی و مصرف دارو را تجربه می کنند. .

 

مواد و روش ها

 

شرکت کنندگان

 

در این کارآزمایی بالینی تصادفی چند مرکزه ، بیماران پی در پی مبتلا به CH که به 1 مورد از 8 کلینیک درمان فیزیکی سرپایی از مکانهای مختلف جغرافیایی (آریزونا ، جورجیا ، نیویورک ، اوهایو ، پنسیلوانیا ، کارولینای جنوبی) مراجعه می کردند ، طی 29 ماه استخدام شدند. دوره (از آوریل 2012 تا آگوست 2014). برای واجد شرایط بودن بیماران ، باید با توجه به معیارهای تشخیصی اصلاح شده [5] که توسط گروه مطالعه بین المللی سردرد سرویکوژنیک (CHISG) تهیه شده است ، باید CH را تشخیص دهند [5 ، 18 ، 19]. CH با توجه به "معیارهای مهم" (شامل شواهد تأییدی با محاصره بیهوشی تشخیصی) و "ویژگی های درد سر" CHISG طبقه بندی شد. بنابراین ، برای اینکه در مطالعه گنجانده شود ، بیماران باید تمام معیارهای زیر را نشان دهند: (1) یک طرفه بودن درد سر بدون جابجایی جانبی ، شروع از گردن فوقانی خلفی یا ناحیه پس سری ، در نهایت به ناحیه oculofrontotemporal در منطقه گسترش می یابد سمت علامتی ، (2) درد ناشی از حرکت گردن و / یا موقعیت های ناخوشایند پایدار ، (3) کاهش دامنه حرکت در ستون فقرات گردنی [20] (به عنوان مثال ، کمتر یا مساوی 32 چرخش منفعل راست یا چپ بر روی آزمون چرخش خمشی [21-23] ، (4) درد ناشی از فشار خارجی حداقل بر روی یكی از مفاصل دهانه رحم فوقانی (C0-3) و (5) درد متوسط ​​تا شدید ، غیر ضربان دار و غیر لانسیشن. علاوه بر این ، شرکت کنندگان باید حداقل 1 بار در هفته حداقل تعداد دفعات سردرد ، دو امتیاز حداقل درد شدت سردرد (3 0 در مقیاس NPRS) ، حداقل معلولیت 10٪ یا بیشتر (یعنی 20 امتیاز یا بیشتر در مقیاس 10 0 NDI) ، و بین 50 تا 18 بله باشد rs سن

 

بیمارانی که در معرض سردرد اولیه (یعنی میگرن، TTH) قرار داشتند، از سردرد دوگانه رنج می بردند یا پرچم های قرمز (یعنی تومور، شکستگی، بیماری های متابولیکی، آرتریت روماتوئید، پوکی استخوان، فشار خون ترشح بیش از 140 / 90) mmHg، سابقه طولانی مصرف استروئید و غیره) با دو یا چند علامت مثبت نورولوژیک همراه با فشرده سازی ریشه عصب (ضعف عضلانی شامل یک گروه عضلانی بزرگ اندام فوقانی، رفلکس تاندون عمیق اندام فوقانی یا کاهش احساس یا عدم وجود در هر اندام فوقانی اندام فوقانی)، با تشخیص تنگی نخاعی سرویکس ارائه شده، علائم اندام فوقانی دو طرفه نشان داده شده است، دارای شواهدی از درگیری سیستم عصبی مرکزی (هیپر رفلکسیا، اختلالات حسی در دست، از دست دادن عضلات ذاتی دست، بی نظمی در طی راه رفتن ، nystagmus، از دست دادن بینایی، اختلال در احساس صورت، تغییر طعم، وجود رفلکس پاتولوژیک اس)، سابقه آسیب ناحیه بینی در هفته های قبلی 6، جراحی قبلی در سر و گردن داشت، درمان جراحی سر و گردن را از هر متخصص در ماه قبل دریافت کرده بود، فیزیوتراپی یا درمان جراحی سر و گردن را دریافت کرده بود درد گردن در طی ماه های قبلی 3 یا در معرض اقدام قانونی در مورد درد سر یا گردن شما بود.

 

اخیرا ادبیات نشان می دهد که آزمایش عروق قبل از دستکاری گردن رحم قادر به شناسایی کسانی که در معرض خطر عوارض عروقی دستکاری گردن رحم [24، 25] هستند و هر گونه علائم تشخیص داده شده در آزمایش های پیش دستکاری ممکن است با تغییرات جریان خون در شريان مهره اي [26، 27]. از این رو، تست شریانی قبل از دستکاری در این مطالعه انجام نشد؛ با این حال، سوالات غربالگری برای بیماری شریان رحم باید منفی باشد [24، 28، 29]. این مطالعه توسط هیئت بررسی نظارت موسسه در دانشگاه لانگ آیلند، بروکلین، نیویورک تایید شد. این مطالعه در www.clinicaltrials.gov با شناسه آزمون NCT01580280 ثبت شده است. تمام بیماران مطلع شدند که آنها دستکاری یا بسیج و ورزش را دریافت می کنند و پس از ثبت نام در مطالعه، رضایت آگاهانه دریافت می کنند.

 

درمانی درمانگران

 

در این مطالعه 36.6 درمانگر فیزیکی (میانگین سنی 5.62 سال ، SD 10.3) در ارائه درمان بیماران مشارکت داشتند. آنها به طور متوسط ​​5.66 (SD 3 ، دامنه 20-60 سال) سال تجربه بالینی داشتند و همه آنها 4 ساعت برنامه صدور گواهینامه پس از فارغ التحصیلی را گذرانده بودند که شامل آموزش عملی در زمینه تکنیک های دستی از جمله استفاده از دستکاری گردن رحم و توراکس بود. برای اطمینان از استاندارد بودن کلیه معاینه ها ، ارزیابی های نتیجه و روش های درمانی ، همه درمانگران فیزیکی شرکت کننده موظف شدند کتابچه راهنمای روشهای عملیاتی استاندارد را مطالعه کرده و در یک جلسه آموزشی XNUMX ساعته با محقق اصلی شرکت کنند.

 

روش های بررسی

 

همه بیماران اطلاعات دموگرافیک را ارائه دادند ، پرسشنامه غربالگری پزشکی درد گردن را تکمیل کردند و تعدادی از اقدامات مربوط به خوداظهاری را انجام دادند ، به دنبال آن یک تاریخچه استاندارد و معاینه فیزیکی در ابتدا شروع شد. معیارهای گزارش خود شامل شدت سردرد به وسیله NPRS (0 10) ، NDI (0 50) ، فرکانس سردرد (تعداد روزهای سردرد در هفته گذشته) ، مدت زمان سردرد (کل ساعت سردرد در آخرین هفته) ، و مصرف دارو (تعداد دفعاتی که بیمار در هفته گذشته داروی ضد درد مخدر یا بدون نسخه مصرف کرده است).

 

معاینه فیزیکی استاندارد شده محدود به، اما شامل اندازه گیری C1-2 (مفصل آتلانتیس محوری) ROM منفعل راست و چپ با استفاده از تست چرخش فلکسجن (FRT). قابلیت اطمینان بینابینی برای FRT بسیار عالی است (ICC: 0.93؛ 95٪ CI: 0.87، 0.96) [30].

 

معیارهای خروجی

 

معیار اصلی نتیجه گیری شده در این مطالعه شدت سردرد بیمار بود که توسط NPRS اندازه گیری شد. از بیماران خواسته شد میانگین شدت سردرد را طی هفته گذشته با استفاده از مقیاس 11 نقطه ای از 0 (بدون درد) تا 10 ("بدترین درد قابل تصور") در ابتدا ، 1 هفته ، 1 ماه نشان دهند. و 3 ماه بعد از جلسه درمان اولیه [31]. NPRS ابزاری قابل اعتماد و معتبر برای ارزیابی شدت درد است [32 34]. اگرچه هیچ داده ای در بیماران مبتلا به CH وجود ندارد ، نشان داده شده است که MCID برای NPRS در بیماران مبتلا به گردن درد مکانیکی 1.3 است [32] و در بیماران مبتلا به انواع بیماریهای مزمن درد 1.74/34 [2]. بنابراین ، ما فقط بیماران با نمره NPRS 20 امتیاز (XNUMX٪) یا بیشتر را انتخاب کردیم.

 

اقدامات پیامد ثانویه شامل NDI ، رتبه جهانی تغییر (GRC) ، فراوانی سردرد ، مدت زمان سردرد و مصرف دارو بود. NDI پرکاربردترین ابزار برای ارزیابی ناتوانی خود نمره دار در بیماران مبتلا به گردن درد است [35 37]. NDI یک پرسشنامه خود گزارش است که دارای 10 ماده از 0 (بدون معلولیت) تا پنج (از کار افتادگی کامل) است. [38] پاسخ های عددی برای هر مورد برای یک نمره کل از 0 تا 50 خلاصه می شود. با این حال ، برخی از ارزیابان تصمیم گرفته اند که امتیاز خام را در دو ضرب کنند و سپس NDI را در مقیاس 0 100٪ گزارش دهند [36 ، 39]. نمرات بالاتر نشان دهنده افزایش سطح ناتوانی است. مشخص شده است که NDI دارای قابلیت اطمینان آزمایش مجدد ، اعتبار سازه قوی ، سازگاری داخلی قوی و پاسخگویی مناسب در ارزیابی ناتوانی در بیماران مبتلا به گردن درد مکانیکی [36] ، رادیکولوپاتی گردن رحم [33 ، 40] ، اختلال همراه با شلاق است [38 ، 41 ، 42] ، و درد غیر اختصاصی گردن [43 ، 44]. اگرچه هیچ مطالعه ای خصوصیات روان سنجی NDI را در بیماران مبتلا به CH بررسی نکرده است ، ما تصمیم گرفتیم فقط شامل بیمارانی با نمره NDI ده امتیاز (20٪) یا بیشتر باشیم ، زیرا این امتیاز قطع کننده MCID برای NDI است ، که گزارش شده است که به ترتیب در بیماران مبتلا به گردن درد مختصر غیر اختصاصی [0] ، گردن درد مکانیکی [50] و رادیکولوپاتی گردنی [44] تقریباً چهار ، هشت و نه امتیاز (45-33) را نشان داده است. فرکانس سردرد به عنوان تعداد روزهای سردرد در هفته گذشته و از 0 تا 7 روز اندازه گیری شد. مدت زمان سردرد با شش ساعت احتمالی به عنوان کل ساعت سردرد در هفته گذشته اندازه گیری شد: (1) 0 5 ساعت ، (2) 6 10 ساعت ، (3) 11 15 ساعت ، (4) 16 20 ساعت ، (5) 21 25 ساعت یا (6) 26 ساعت یا بیشتر. میزان مصرف دارو به تعداد دفعاتی که بیمار در هفته گذشته برای سردردهای خود داروی مسکن یا ضد التهاب بدون نسخه یا بدون نسخه مصرف کرده است اندازه گیری شد ، با پنج گزینه: (1) اصلاً ، (2) یک بار در روز هفته ، (3) هر دو روز یک بار ، (4) یک یا دو بار در روز یا (5) سه بار یا بیشتر در روز.

 

بیماران برای هفته های 1، 4 هفته و 3-ماه پیگیری می شوند که در آن اندازه گیری نتایج ذکر شده دوباره به دست می آید. علاوه بر این، در هفته 1 هفته، 4 هفته و پیگیری 3 ماه، بیماران یک سوال GRC نقطه ای 15 را بر اساس مقیاس توصیف شده توسط Jaeschke et al. [46] برای ارزیابی ادراک خود از عملکرد بهبود یافته. این مقیاس از -7 (یک معامله بسیار بزرگ) بدتر می شود و به صفر (تقریبا مشابه) + 7 (یک معامله بسیار عالی است). توصیفگرهای متناوب از بدتر شدن یا بهبود دادن مقادیر از -1 به -6 و + 1 به + 6 اختصاص می یابد. MCID برای GRC به طور خاص گزارش نشده است، اما نمرات 4 و + 5 به طور معمول نشان دهنده تغییرات متوسط ​​در وضعیت بیمار [46] است. با این حال، لازم به ذکر است که اخیرا شیمیت و ابوت گزارش دادند که GRC ممکن است با تغییرات عملکرد در یک جمعیت با جراحات لگن و مچ پا [47] ارتباط نداشته باشد. کلیه اقدامات نتیجه گیری توسط یک نظرسنجی برای تخصیص گروه جمع آوری شد.

 

در ویزیت اولیه بیماران تمام اقدامات نتیجه را به پایان رساندند و سپس اولین جلسه درمان را دریافت کردند. بیماران 6 8 جلسه درمانی یا دستکاری یا بسیج همراه با ورزش را طی 4 هفته انجام دادند. علاوه بر این ، از افراد خواسته شد که آیا در هر دوره پیگیری ، اتفاقات ناگوار بزرگتری را تجربه کرده اند [48 ، 49] (سکته مغزی یا نقص عصبی دائمی).

 

تصادفی

 

پس از معاینه اولیه ، بیماران به طور تصادفی برای دریافت دستکاری یا بسیج و ورزش تعیین شدند. تخصیص پنهان با استفاده از یک جدول تصادفی رایانه ای تولید شده توسط اعداد ایجاد شده توسط فردی که قبل از شروع مطالعه درگیر استخدام بیماران نیست ، انجام شد. کارتهای شاخص فردی با شماره پی در پی با انتساب تصادفی برای هر یک از 8 سایت جمع آوری داده آماده شدند. کارتهای شاخص تا شده و در پاکتهای مات و مهر و موم شده قرار داده شدند. نابینا در معاینات اولیه ، درمانگر پاکت را باز کرد و مطابق با تعیین گروه به درمان ادامه داد. به بیماران دستور داده شد که در مورد روش درمانی خاص دریافت شده با درمانگر معاینه نکنند. درمانگر معاینه نسبت به تعیین گروه درمانی بیمار همیشه کور بود. با این حال ، بر اساس ماهیت مداخلات ، کور کردن بیماران یا درمانگران امکان پذیر نبود.

 

گروه دستکاری

 

دستکاری هایی که مفصل های C1-2 راست و چپ و مفصل های T1-2 دو طرفه را هدف قرار داده اند حداقل در یکی از جلسات درمانی 6-8 انجام شده است (شکل 1 و؟ و 2) .2). در جلسات دیگر درمان ، درمانگران یا دستکاری های C1-2 و / یا T1-2 را تکرار می کنند یا سایر مفصل های ستون فقرات (به عنوان مثال ، C0-1 ، C2-3 ، C3-7 ، T2-9 ، دنده 1 9) را با استفاده از دستکاری انجام می دهند . انتخاب بخشهای ستون فقرات برای هدف به تشخیص درمانگر معالجه واگذار شد و این کار براساس ترکیب گزارشات بیمار و معاینه دستی بود. برای هر دو دستکاری دهانه رحم فوقانی و فوقانی قفسه سینه ، اگر در اولین تلاش هیچ صدای ترک یا ترک خوردگی شنیده نشود ، درمانگر بیمار را مجدداً تغییر وضعیت داده و دستکاری دوم را انجام می دهد. حداکثر 2 تلاش در مورد هر بیمار مشابه سایر مطالعات انجام شده است [14 ، 50 53]. به پزشكان آموزش داده شد كه احتمالاً دستكاري ها با چند صداي قابل شنيدن همراه همراه است [54-58]. بیماران برای حفظ فعالیت معمول در محدوده درد تشویق شدند. با این حال ، بسیج و تجویز تمرینات ، یا هرگونه استفاده از روشهای دیگر ، در اختیار این گروه قرار نگرفت.

 

 

 

دستکاری هدف قرار دادن C1-2 با بیمار در حالت خوابیده انجام شد. برای این تکنیک ، قوس خلفی سمت چپ اطلس با استفاده از "نگهدارنده گهواره" با قسمت جانبی فالانکس پروگزیمال انگشت دوم چپ درمانگر تماس گرفته شد. برای محلی سازی نیروها به مفصل C1-2 به سمت چپ ، بیمار با استفاده از امتداد ، شیفت خلفی-قدامی (PA) ، خم شدن طرف یک طرف و شیفت جانبی مقابل قرار گرفت. در حالی که این موقعیت را حفظ می کرد ، درمانگر با استفاده از چرخش راست در یک قوس به سمت چشم زیرین و ترجمه به سمت میز ، یک دستکاری محوری با سرعت بالا و دامنه کم در مفصل آتلانو محوری چپ انجام داد (شکل 1). این کار با استفاده از همان روش تکرار شد اما به بیان صحیح C1-2 هدایت شد.

 

دستکاری هدف قرار دادن T1-2 با بیمار در حالت خوابیده انجام شد. برای این روش ، بیمار بازوها و بازوها را از طریق قفسه سینه در حالی که آرنج ها در یک جهت فوق فوقانی قرار گرفته اند ، نگه داشته است. درمانگر با فرایندهای عرضی مهره های تحتانی بخش حرکت هدف با برجستگی آنار و فالانژ میانی رقم سوم تماس گرفت. اهرم بالایی با اضافه کردن چرخش دور و خم کناری به سمت درمانگر در قسمت حرکت هدف قرار گرفت در حالی که دست زیرین به ترتیب از پروناسیون و انحراف شعاعی برای دستیابی به چرخش به سمت لحظه دور و خم کناری استفاده کرد. فضای پایین تر از فرآیند xiphoid و حاشیه کوستوکندرال درمانگر به عنوان نقطه تماس با آرنج بیمار استفاده می شود تا دستکاری در جهت قدامی و خلفی با هدف قرار دادن T1-2 به صورت دو طرفه انجام شود (شکل 2).

 

بسیج و ورزش گروه

 

تحرکاتی که مفصل های C1-2 راست و چپ و مفصل های T1-2 دو طرفه را هدف قرار داده اند حداقل در یکی از 6 treatment8 جلسه درمانی انجام شده است. در سایر جلسات درمانی ، درمانگران یا تحرکات C1-2 و / یا T1-2 را تکرار می کنند یا سایر مفصل های ستون فقرات (به عنوان مثال ، C0-1 ، C2 / 3 ، C3-7 ، T2-9 ، دنده 1 9) را با استفاده از بسیج هدف قرار می دهند. . انتخاب بخشهای ستون فقرات برای هدف به تشخیص درمانگر معالجه واگذار شد و این کار بر اساس ترکیبی از گزارشهای بیمار و معاینه دستی بود. با این حال ، برای جلوگیری از "تماس" یا "اثر توجه" در مقایسه با گروه دستکاری ، به درمانگران دستور داده شد که در هر جلسه درمان یک قسمت گردن رحم (یعنی راست و چپ) و یک قسمت قفسه سینه یا مفصل دنده را بسیج کنند.

 

بسیج با هدف قرار دادن مفصل C1-2 در معرض تهدید قرار گرفت. برای این تکنیک، درمانگر یک 30 از بسیج واحدهای درجه یک IV سمت چپ یک طرفه را به بخش حرکت C1-2 انجام داد که توسط Maitland [7] شرح داده شده است. این همان روش برای یک 30 به سمت راست axenal راست تکرار شد. علاوه بر این، و در حداقل یک جلسه، بسیج به ستون فقرات فوقانی قفسه سینه (T1-2) با بیمار بستگی دارد. برای این تکنیک، درمانگر یک 30 از بسیج های PA درجه مرکزی IV را به بخش حرکت T1-2 انجام داد که توسط Maitland [7] شرح داده شده است. بنابراین، از 180 (به عنوان مثال سه 30 با تقریبا 2 هرتز) نوسانات نهایی در مجموع برای هر موضوع برای درمان بسیج استفاده می شود. بدیهی است، هیچ مدرک با کیفیت بالا وجود ندارد تا نشان دهد که طولانی شدن بسیج طولانی تر باعث کاهش درد بیشتر نسبت به مدت زمان کوتاه یا دوزاژ بسیج [59، 60] می شود.

 

تمرینات خمشی جمجمه و گردن رحم [11 ، 61-63] با بیمار در حالت خوابیده انجام می شود ، در حالی که زانوها خم شده اند و موقعیت سر به صورت استاندارد قرار می گیرد با قرار دادن ستون فقرات گردنی و گردنی در یک موقعیت میانی ، به طوری که یک خط بین پیشانی و چانه سوژه افقی بود و یک خط افقی از نای گوش ، گردن را به صورت طولی دو نیم کرد. یک واحد بیوفیدبک فشار پر از هوا (Chattanooga Group، Inc.، Hixson، TN) زیر گروهی در پشت گردن بیمار قرار گرفت و از قبل تحت فشار 20 میلی متر جیوه قرار گرفت [63]. برای تمرینات مرحله ای ، بیماران ملزم به انجام عمل انعطاف پذیری دهانه رحم (شبیه سر نشان دادن سر) ، [63] و تلاش برای هدف قرار دادن فشارهای 22 ، 24 ، 26 ، 28 و 30 میلی متر جیوه از یک پایه استراحت 20 میلی متر جیوه و ثابت نگه داشتن موقعیت برای 10 ثانیه [61 ، 62]. عمل سر تکان دادن به روشی آرام و آهسته انجام شد. 10 ثانیه استراحت بین آزمایشات مجاز بود. اگر فشار زیر فشار هدف منحرف شد ، فشار ثابت نبود ، تعویض با خم کننده های سطحی (استرونوکلئیدوماستوئید یا مقیاس قدامی) رخ داد ، یا جمع شدن گردن قبل از اتمام نگه داشتن ایزومتریک 10 ثانیه مشاهده شد ، به عنوان یک شکست در نظر گرفته شد [63] آخرین فشار هدف موفقیت آمیز برای تعیین سطح تمرینات هر بیمار مورد استفاده قرار گرفت که در آن 3 مجموعه از 10 تکرار با نگه داشتن ایزومتریک 10 ثانیه انجام شد. علاوه بر تحرکات و تمرینات انعطاف پذیری جمجمه و گردن رحم ، بیماران باید در هر جلسه درمان ، در حد تحمل خود ، 10 دقیقه تمرین مقاومتی پیشرونده (یعنی با استفاده از Therabands یا وزنه های آزاد) را در عضلات کمربند شانه انجام دهند و به طور خاص بر روی ذوزنقه تحتانی و سراتوس قدامی تمرکز می کنند [11].

 

اندازهی نمونه

 

اندازه نمونه و محاسبات قدرت با استفاده از نرم افزار آنلاین از مرکز آمار زیستی MGH (بوستون، MA) انجام شد. محاسبات براساس تشخیص یک تفاوت 2 (یا 20٪) در NPRS (شدت سردرد) در پیگیری ماه 3، با فرض انحراف معیار سه امتیاز، یک آزمون 2-تله و یک سطح آلفا برابر به 0.05 این یک نمونه از بیماران 49 در هر گروه را تولید کرد. به منظور کاهش میزان محافظت از 10٪، ما برنامه ریزی کرده ایم تا حداقل حداقل 108 را به مطالعه برسانیم. این اندازه نمونه بیشتر از 90٪ قدرت برای تشخیص یک تغییر قابل توجهی در نمرات NPRS.

 

تحلیل دادهها

 

آمار توصیفی، از جمله تعداد دفعات برای متغیرهای دسته ای و اندازه گیری گرایش مرکزی و پراکندگی برای متغیرهای پیوسته، به منظور خلاصه کردن داده ها محاسبه شد. اثرات درمان بر شدت سردرد و ناتوانی هر یک با استفاده از تجزیه و تحلیل واریانس (ANOVA) مدل ترکیبی 2-by-4 با گروه درمان (دستکاری در برابر بسیج و تمرین) به عنوان متغیر بین متغیر و زمان (خط مبنا، هفته 1، هفته 4 و پیگیری ماه 3) به عنوان متغیر درون متغیر است. جداگانه ANOVAs با NPRS (شدت سردرد) و NDI (معلولیت) به عنوان متغیر وابسته انجام شد. برای هر ANOVA، فرضیه مورد علاقه 2-روش تعامل (گروه بر اساس زمان) است.

 

از آزمون t مستقل برای تعیین تفاوت بین گروه برای درصد تغییر از ابتدا به 3 ماه پیگیری در هر دو شدت سردرد و ناتوانی استفاده شد. آزمایشات جداگانه Mann Whitney U با فرکانس سردرد ، GRC ، مدت زمان سردرد و مصرف دارو به عنوان متغیر وابسته انجام شد. ما در آزمون تصادفی (MCAR) [64] مفقود شدن كوچك را انجام دادیم تا تعیین كنیم كه آیا داده های از دست رفته مرتبط با ترك تحصیلات به طور تصادفی از بین رفته اند یا به دلایل سیستماتیک از بین رفته اند. تجزیه و تحلیل قصد درمان با استفاده از حداکثر انتظار (Expectation-Maximization) که به موجب آن داده های از دست رفته با استفاده از معادلات رگرسیون محاسبه می شود ، انجام شد. مقایسه های دوتایی برنامه ریزی شده با بررسی تفاوت بین دوره های پایه و پیگیری بین گروه ها با استفاده از اصلاح Bonferroni در سطح آلفای 05/XNUMX انجام شد.

 

ما بیماران را به عنوان پاسخگویی در پیگیری ماه 3 با استفاده از نمره برش از بهبود امتیاز نقطه 2 برای شدت سردرد به عنوان اندازه گیری توسط NPRS، دیکته کردیم. تعداد مورد نیاز برای درمان (NNT) و 95٪ اطمینان فواصل اطمینان (CI) نیز در دوره پیگیری ماه 3 با استفاده از هر یک از این تعاریف برای نتیجه موفقیت آمیز محاسبه شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS 21.0 انجام شد.

 

نتایج

 

دویست و پنجاه و یک بیمار با شکایت اولیه از سردرد برای صلاحیت احتمالی غربال شدند. دلایل عدم صلاحیت را می توان در شکل 3 ، نمودار جریان استخدام و نگهداری بیمار یافت. از بین 251 بیمار غربال شده ، 110 بیمار با میانگین سنی 35.16 سال (SD 11.48) و میانگین طول علائم 4.56 سال (SD 6.27) ، معیارهای واجد شرایط بودن را برآورده کردند ، موافقت کردند که شرکت کنند و به طور تصادفی مورد دستکاری قرار گرفتند (n ؟ =؟ 58) و بسیج و تمرین (n؟ =؟ 52) گروهها. متغیرهای پایه برای هر گروه را می توان در جدول 1 یافت. دوازده درمانگر از 8 کلینیک درمانی سرپایی به ترتیب 25 ، 23 ، 20 ، 14 ، 13 ، 7 ، 6 یا 2 بیمار را درمان می کنند. بعلاوه ، هر یک از 12 درمانگر تقریباً نسبت مساوی از بیماران را در هر گروه درمان کردند. بین میانگین تعداد جلسات درمانی تکمیل شده برای گروه دستکاری (0.227/7.17 ، SD 0.96/6.90) و گروه بسیج و تمرین (1.35/1 ، 2/6.41 SD) تفاوت معنی داری (1.63/6.52/2.01 = p) وجود نداشت. علاوه بر این ، میانگین تعداد جلسات درمانی که بیان C0.762-110 را هدف قرار داده بودند برای گروه دستکاری 3 (SD 97) و برای گروه بسیج و ورزش 0.281 (SD 3) بود و این تفاوت معناداری نداشت (p؟ =؟ XNUMX) صد و هفت نفر از XNUMX بیمار تمام اقدامات نتیجه را طی XNUMX ماه انجام دادند (XNUMX٪ پیگیری). از دست دادن كمی كمی در آزمون تصادفی (MCAR) از نظر آماری معنی دار نبود (p؟ = XNUMX؟ p). بنابراین ، ما برای جایگزینی مقادیر گمشده با مقادیر پیش بینی شده برای نتایج XNUMX ماهه گمشده ، از تکالیف فیش Expectation-Maximization استفاده کردیم.

 

 

 

گروه کلی بر اساس تعامل زمانی برای نتیجه اولیه شدت سردرد از نظر آماری برای NPRS معنی دار بود (F (3,106،11.196)؟ =؟ 0.001؛ p؟

 

 

 

برای نتایج ثانویه ، یک گروه قابل توجه با تعامل زمانی برای NDI وجود داشته است (F (3,106،8.57)؟ =؟ 0.001؛ p؟

 

آزمایش Mann Whitney U نشان داد که بیماران در گروه دستکاری بالای دهانه رحم و قسمت فوقانی قفسه سینه در 1 هفته سردردهای کمتری را تجربه می کنند (p؟

 

ما هیچ اطلاعاتی در مورد وقوع عوارض جانبی minor جمع آوری نکردیم [48 ، 49] (علائم عصبی گذرا ، افزایش سفتی ، تابش درد ، خستگی یا سایر موارد). با این حال ، هیچ عارضه جانبی مهم دیگری [48 ، 49] (سکته مغزی یا نقص عصبی دائمی) برای هر دو گروه گزارش نشده است.

 

بحث

 

بیانیه ی نتایج اصلی

 

از نظر ما ، این مطالعه اولین کارآزمایی بالینی تصادفی است که به طور مستقیم اثر هر دو روش دستکاری دهانه رحم و توراکس را برای تحرک و ورزش در بیماران مبتلا به CH مقایسه می کند. نتایج نشان می دهد 6 8 جلسه دستکاری در طول 4 هفته ، که عمدتا به ستون فقرات گردنی فوقانی (C1-2) و فوقانی قفسه سینه (T1-2) انجام می شود ، منجر به بهبود بیشتر در شدت سردرد ، ناتوانی ، فرکانس سردرد ، مدت سردرد می شود و مصرف دارو نسبت به بسیج همراه با ورزش. برآورد نقطه برای تغییرات بین گروه در شدت سردرد (2.1 امتیاز) و ناتوانی (6.0 امتیاز یا 12.0 درصد) بیش از MCID های گزارش شده برای هر دو اندازه گیری است. اگرچه MCID برای NDI در بیماران مبتلا به CH هنوز بررسی نشده است ، با این حال باید توجه داشت که برآورد حد پایین 95٪ CI برای معلولیت (3.5 امتیاز) کمی کمتر از MCID بود (یا در دو مورد تقریبی) در بیماران مبتلا به گردن درد مکانیکی 3.5 [65] ، 5 [66] و 7.5/45 [8.5] امتیاز ، در بیماران با رادیکولوپاتی گردن رحم 33/3.5 [44] و در بیماران با مخلوط 3 [XNUMX] امتیاز مشاهده شده است. گردن درد غیر اختصاصی. با این حال ، باید تشخیص داد که هر دو گروه بهبود بالینی داشته اند. علاوه بر این ، NNT پیشنهاد می کند برای هر چهار بیمار تحت درمان با دستکاری ، به جای بسیج ، یک بیمار اضافی با پیگیری XNUMX ماهه ، از نظر بالینی کاهش درد را به دست آورد.

 

قدرت و ضعف مطالعه

 

ورود 12 به درمانگران فیزیوتراپیست از کلینیک های خصوصی 8 در موقعیت های مختلف جغرافیایی 6 موجب افزایش کلیت یافته های ما می شود. اگر چه تفاوت های قابل توجهی تا ماه 3 به رسمیت شناخته شده است، معلوم نیست که آیا این مزایا در طولانی مدت پایدار خواهد بود. علاوه بر این، ما از تکنیکهای دستکاری با سرعت بالا و کمینه استفاده کردیم که مسیرهای دو طرفه را به چرخش و ترجمه به طور همزمان و روش های بسیج PA چهارم مبتنی بر Maitland متمرکز کرد؛ بنابراین ما نمی توانیم مطمئن باشیم که این نتایج به سایر روش های درمانی دستی می تواند قابل تعمیم باشد. برخی ممکن است استدلال کنند که گروه مقایسه ممکن است مداخله کافی نداشته باشد. ما به دنبال تعادل روانی داخلی و خارجی به طوری که درمان استاندارد برای هر دو گروه بود و توصیف بسیار صریح از تکنیک های استفاده شده است که همچنین برای تکرار اجازه می دهد. علاوه بر این، ما عوارض جانبی جزئی را اندازه گیری نمیکنیم و فقط درمورد دو مورد احتمالی عوارض احتمالی مهمتر از آن است. محدودیت دیگر این است که ما نتایج چند ثانویه را شامل می شود. ترجیحات درمانگر درمورد اینکه کدام تکنیک آنها فکر می کنند برتر است، جمع آوری شده و به طور بالقوه بر نتایج تاثیر نمی گذارد.

 

شدت و ضعف در رابطه با سایر مطالعات: تفاوت های مهم در نتایج

 

جول و همکاران [11] اثربخشی درمان را برای درمان دستکاری و تمرین در مدیریت CH نشان داد. با این حال، این بسته درمان شامل بسیج و دستکاری بود. مطالعه حاضر می تواند شواهدی ارائه دهد که مدیریت بیماران مبتلا به CH باید نوعی دستکاری داشته باشد، با این حال اغلب پیشنهاد می شود که دستکاری گردن رحم به دلیل خطر عوارض جانبی جدی [67، 68] اجتناب شود. علاوه بر این، نشان داده شده است که افرادی که دستکاری ستون فقرات برای درد گردن و سردرد را تجربه می کنند، بیشتر از سکته مغزی استروبازاریل تجربه نمی کنند، در صورتی که درمان توسط پزشک خود [69] دریافت شود. علاوه بر این، پس از بررسی پرونده های 134، Puentedura و همکاران. نتیجه گیری شده است که با انتخاب مناسب بیماران با غربالگری دقیق پرچم های قرمز و موارد منع مصرف، اکثر عوارض جانبی ناشی از دستکاری گردن رحم [70] می تواند مانع شود.

 

معنی مطالعه: توضیحات و دلایل ممکن برای پزشکان و سیاست گذاران

 

بر اساس نتایج مطالعه حاضر، پزشکان باید در نظر داشته باشند که دستکاری ستون فقرات برای افراد مبتلا به CH. بررسی اخیر سیستماتیک هر دو بسیج و دستکاری را برای مدیریت بیماران مبتلا به CH موثر دانست اما قادر به تعیین اینکه کدام تکنیک برتر بود (8) بود. علاوه بر این، دستورالعمل های کلینیکی گزارش دادند که دستکاری، بسیج و ورزش برای مدیریت بیماران مبتلا به CH موثر بوده است؛ با این حال، این راهنما هیچ پیشنهادی در مورد برتر بودن هر یک از این تکنیک ها ارائه نکرده است. [71] نتایج کنونی ممکن است به نویسندگان بررسی های سیستماتیک آینده و دستورالعمل های بالینی در ارائه توصیه های خاص تر در مورد استفاده از دستکاری ستون فقرات در این جمعیت کمک کند.

 

سوالات بدون جواب و تحقیقات آینده

 

مکانیسم های اساسی در مورد اینکه چرا ممکن است دستکاری منجر به پیشرفت های بیشتری شده باشد ، باید توضیح داده شود. پیشنهاد شده است که جابجایی مهره های با سرعت بالا با طول ضربه کمتر از 200 میلی ثانیه ممکن است با تحریک گیرنده های مکانیکی و حسگرهای پروازی میزان تخلیه آوران را تغییر دهد [72] ، در نتیجه سطح تحریک پذیری آلفا motorneuron و فعالیت عضلانی متعاقب آن تغییر می کند [72-74]. دستکاری همچنین ممکن است گیرنده ها را در عضله عمقی پاراسپاینال تحریک کند ، و احتمالاً تحرک می تواند گیرنده های عضلات سطحی را تسهیل کند [75]. مدلهای بیومکانیکی [76 ، 77] ، ستون فقرات یا سگمنتال [78 ، 79] و مسیر درد مهارکننده نزولی مرکزی [80-83] توضیحات قابل قبولی برای اثرات کمبود درد مشاهده شده به دنبال دستکاری هستند. اخیراً ، اثرات بیومکانیکی دستکاری تحت بررسی علمی قرار گرفته است [84] ، و قابل قبول است که مزایای بالینی یافت شده در مطالعه ما با یک واکنش عصبی فیزیولوژیکی شامل جمع شدن حسی زمانی در شاخ پشتی نخاع همراه است [78]. با این حال ، این مدل پیشنهادی در حال حاضر فقط در یافته های ناشی از درد گذرا و ناشی از آزمایش در افراد سالم پشتیبانی می شود [85 ، 86] ، نه بیماران مبتلا به CH. مطالعات آینده باید تکنیک های مختلف درمان دستی را با دوزهای مختلف بررسی کند و شامل پیگیری 1 ساله باشد. علاوه بر این ، مطالعات آینده که اثرات فیزیولوژیک عصبی هر دو دستکاری و بسیج را بررسی می کنند ، برای تعیین اینکه چرا ممکن است تفاوتی در اثرات بالینی بین این دو درمان وجود داشته باشد یا نداشته باشد ، مهم خواهد بود.

 

نتیجه

 

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که بیماران مبتلا به CH که دچار دستکاری گردن رحم و قفسه سینه بودند، به طور قابل توجهی کاهش شدت سردرد، ناتوانی، فرکانس سردرد، مدت سردرد و مصرف دارو در مقایسه با گروهی که بسیج و ورزش دریافت کردند؛ علاوه بر این، اثر در پیگیری ماه 3 نگه داشته شد. مطالعات آینده باید اثربخشی انواع و دوزهای دستکاری را بررسی کنند و شامل پیگیری طولانی مدت باشند.

 

سپاسگزاریها

 

هیچ یک از نویسندگان هیچگونه کمک مالی برای این مطالعه دریافت نکردند. نویسندگان می خواهند از همه شرکت کنندگان در این مطالعه تشکر کنند.

 

پانویسها و منابع

 

• منافع رقابت: دکتر جیمز داینینگ رئیس دانشگاه آکادمی آمریكا (AAMT) است. AAMT برنامه های تحصیلات تکمیلی را در دستکاری ستون فقرات، بسیج ستون فقرات، سوزش خشک، دستکاری اندام، بسیج اندام، بسیج بافت نرم با کمک ابزار و تمرین درمانی به پزشکان فیزیکی مجاز، استئوپات ها و پزشکان فراهم می کند. دکتر James Dunning، Raymond Butts، توماس Perreault و Firas Mourad مربیان ارشد AAMT هستند. نویسندگان دیگر اعلام می کنند که آنها منافع رقابتی ندارند.
• مشارکت نویسندگان: JRD در مفهوم، طراحی، جمع آوری داده ها، تجزیه و تحلیل آماری و تهیه نسخه ی دست نویس شرکت داشت. RB و IY در طراحی، جمع آوری داده ها، تجزیه و تحلیل آماری و تجدید نظر در مقاله دست داشتند. FM در طراحی، تجزیه و تحلیل آماری، تفسیر داده ها و تجدید نظر در مقاله دست داشت. MH در طراحی، طراحی و تجدید نظر در مقاله دست داشت. CF و JC در تجزیه و تحلیل های آماری، تفسیر داده ها و بازنگری انتقادی از دست نویس برای محتوای معنوی مهم مشارکت داشتند. TS، JD، DB و TH در جمع آوری داده ها و بازنگری این دست نویس نقش داشتند. همه نویسندگان مقاله نهایی را خوانده و تایید کرده اند.

 

اطلاعات مشارکت کننده

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

 

در نتیجه،درد سر ناشی از سردرد ثانویه به دلیل مشکل سلامتی در امتداد ساختارهای اطراف ستون فقرات گردنی ، یا گردن ، می تواند علائم دردناک و ناتوان کننده ای ایجاد کند که می تواند کیفیت زندگی بیمار را تحت تأثیر قرار دهد. از دستکاری و تحرک ستون فقرات می توان با خیال راحت و م effectivelyثر برای بهبود علائم سردرد سرویکوژنیک استفاده کرد. اطلاعات ارجاع شده از مرکز ملی اطلاعات بیوتکنولوژی (NCBI). دامنه اطلاعات ما محدود به عمل جراحی و همچنین آسیب های ستون فقرات و شرایط است. برای بحث در مورد موضوع ، لطفا در صورت تمایل از دکتر جیمنز بپرسید یا با ما تماس بگیرید 915-850-0900 .

 

دکتر الکس جیمنز سرپرستی می کند

 

 

 

موارد اضافی: درد پشت

 

طبق آمار، حدود 80٪ از افراد علائم کمر درد را در طول عمر خود تجربه می کنند. درد پشت یک شکایت رایج است که می تواند ناشی از انواع صدمات و یا شرایط باشد. اغلب موارد، انحطاط طبیعی ستون فقرات با سن ممکن است باعث درد پشتی شود. دیسک های هرنی زمانی رخ می دهد که مرکز نرم و ژل مانند یک دیسک بین مهره ای از طریق پاره شدن در اطراف آن، حلقه بیرونی غضروف، فشرده سازی و تحریک ریشه های عصبی است. فتق دیسک اغلب در ناحیه کمر یا ستون فقرات کمری رخ می دهد، اما همچنین ممکن است در طول ستون فقرات گردن یا گردن ایجاد شود. آسیب اعصاب که در پشت کمر به علت آسیب و / یا شرایط شدید می تواند منجر به نشانه های سیاتیک شود.

 

موضوع فوق العاده مهم: درمان درد میگرنی

 

 

موضوعات بیشتر: EXTRA EXTRA: El Paso، Tx | ورزشکاران